بیش فعالی و نقصان توجه یا ADHD چیست
فرض کنید مادری پس از اخراج فرزندش در مدرسه به دلیل پریدن روی صندلی، اذیت کردن دیگر بچه های کلاس و سرپیچی از قوانین کلاس به طور مکرر، فرزند 8 ساله خود را به پیشنهاد معلم مدرسه برای بررسی بیشتر پیش یک روانشناس و یا روانپزشک می آورد. در بررسی های متخصص بالینی مشخص میشود که روزانه چندین ساعت صرف انجام تکالیف فرزند همراه با خانواده میشود ولی این کودک هرگز در انجام تکالیفش موفق نیست و به نظر میرسد با کوچکترین محرک حسی نظیر سر و صدا حواسش پرت میشود و نمیتواند تمرکز کافی برای انجام تکالیف را در منزل داشته باشد و در بعضی اوقات شیطنت های وی میتواند برای خودش یا دیگران خطرساز باشد.
در چنین حالتی محتمل ترین تشخیص بالینی برای متخصص مربوطه نظیر روانشناس بالینی و روانپزشک بر اساس معیارهای تشخیصی که بعدا درباره آنها صحبت خواهیم کرد، اختلال بیش فعالی و نقصان توجه و یا Attention Deficit Hyperactivity Disorder خواهد بود.
تشخیص ADHD در روانپزشکی و روانشناسی چگونه است؟
طبق تعریف انجمن روانپزشکان آمریکا در کتاب تشخیصی و آماری روانپزشکی نسخه 5 ” American Psychiatric Association ” اختلال بیش فعالی و نقصان توجه یا همان ADHD از سال 1980 با همین نام در دسته اختلالات روانپزشکی قرار گرفته و برای تشخیص آن باید معیار هایی تشخیصی رعایت شوند که میتوان آنها را به سادگی به صورت زیر مشخص کرد:
فرد دارای اختلال بیش فعالی و نقصان توجه یا ADHD در دو حوزه مشخص دارای نشانه های بالینی میباشد که عبارتند از:
1. نقصان در توجه ( Inattention ):
- چنین فردی بی دقت است و نمیتواند به جزئیات تمرکز و دقت کافی داشته باشد
- عدم توانایی در نگاه داشتن تمرکز در یک موضوع نظیر مطالعه و انجام تکالیف مشهود است
- هنگامی که با آنها صحبت میکند حواسشان خیلی راحت پرت میشود
- انجام تکالیف و وظایف مرحله به مرحله برای آنها بسیار دشوار است، به طور مثال نمیتواند کاری از نقطه A شروع میشود و پس از گذر از نقاط B و C باید به نقطه D برسد را انجام دهند
- سازماندهی و نظم در امور در آنها پایین است
- ابزار و وسایل مهم نظیر کلید، گوشی موبایل و دیگر موضوعات مهم را بارها گم و یا فراموش میکنند
- به راحتی حواسشان پرت میشود، این حواس پرتی لزوما ناشی از محرک های بیرونی نیست و میتواند توسط افکار نامربوط ذهنی نیز باشد
- برنامه هایش را خیلی زود فراموش میکند و نمیتواند برنامه ریزی مشخص روزانه داشته باشد.
2. بیش فعالی و تکانشگری ( Hyperactivity / Impulsivity ):
- بسیار تکان میخورند و نمیتوانند آرام بنشینند و ورجه وورجه میکنند، چنین نشانه ای در بزرگسالان بیشتر شکل خود را به بی قراری تغییر میدهد.
- صندلی خود را ترک میکنند زمانی که نشستن بر آن بر اساس موقعیت یک الزام است، به طور مثال: نشستن بر سر کلاس درس
- از بیرون بی قرار و تکانشی به نظر میرسند
- نمیتوانند در فعالیت هایی که نیازمند سکوت و آرامش است شرکت کنند
- پرحرف هستند و ممکن است حرفهای نامربوط به موضوع بزنند
- ممکن است پاسخ پرسش و گفتگو ها را قبل از تمام شدن بدهند
- در صبر کردن برای نوبت خود در انجام امور شخصی و بین فردی مشکل دارند به عبارت دیگه صبور نیستند
- حرف دیگران را قطع میکنند و گاهی شوخی های نامربوط دارند
طبق نظر APA و یا همان انجمن روانپزشکان آمریکا برای تشخیص اختلال بیش فعالی و نقصان توجه ADHD باید کودک از هر حوزه تشخیصی حداقل 6 نشانه را به مدت 6 ماه داشته باشد و این موضوع برای تشخیص در بزرگسالان به 5 نشانه تشخیصی کاهش میابد، نکته قابل توجه این است که شروع این نشانه باید قبل از 12 سالگی در فرد دیده شده باشد و این نشانه باید در زندگی فردی و بین فردی وی سبب ایجاد تداخل و مشکل کرده باشد، بعبارت دیگر اگر مشکلی در بهزیستی فرد ایجاد نشده است، نیازی به تشخیص گذاری اختلال نیست!
نکته دیگر حائز اهمیت این میباشد که اختلال ADHD در هر فرد با فرد دیگر تفاوت دارد و در هر فرهنگ به فرهنگ دیگر میتواند بر اساس ساختارهای جامعه و شخصیت فرد مبتلا به این نابهنجاری روانی، نمود متفاوتی داشته باشد، بنابراین درمان ثابتی که برای تمامی افراد مبتلا بتواند اثر گذار باشد وجود نخواهد داشت و درمان این اختلال باید به صورت فردی بر اساس نیازهای فرد توسط تیم متخصص برنامه ریزی شود.
شیوع آماری بیش فعالی و بررسی علل ADHD
بررسی های آماری در سال 2015 نشان میدهد که حدود 7.2 درصد جامعه زیر 18 سال دچار اختلال روانپزشکی بیش فعالی و نقصان توجه ADHD میباشند که این موضوع عددی حدود 129 میلیون نفر در جهان خواهد بود و فقط طبق گزارش NSCH آمریکا در سال 2016 حدود 6.1 میلیون کودک در آمریکا مبتلا به اختلال ADHD تشخیص داده شده اند.
همچنین نرخ ابتلا ( Sex Ratio ) به بیش فعالی و نقصان توجه در پسران 4 برابر بیشتر از دختران میباشد.
به نظر میرسد مهمترین علت در ایجاد اختلال ADHD ژن ها باشند، در بیشتر موارد بررسی های ژنتیکی نظیر تحقیقات فرانک بی در سال 2012 حاکی از آن است که یکی از والدین حداقل دارای نشانه مشابه با فرزند خود میباشد و اثر ژنتیک در این اختلال حدود 70 درصد پیش بیینی شده است که بسیار از لحاظ علمی قابل توجه است. به بیان دیگر اگر یکی از والدین دارای ADHD باشد احتمال ابتلا فرزند به بیش فعالی 3 تا 5 برابر خواهد بود.
از دیگر موارد در سبب شناسی و یا بررسی علت های این اختلال به مصرف الکل و سیگار در دوران بارداری ، زودرسی در تولد و وزن کم نوزاد ، بیماریهای عفونی در بارداری مانند آنسفالیت و مننژیت و شرایط استرس زای بارداری برای مادر میباشد.
اختلالات روانی و مشکلات همراه با ADHD
این اختلال روانپزشکی به مرور زمان و افزایش سن فرد عموما بهبودی نشان میدهد ولی در بسیاری از مواقع بیش فعالی در بزرگسالان کاهش می یابد ولی عدم تمرکز و توجه باقی میماند، همین موضوع سبب ایجاد مشکلات بین فردی ، خانوادگی و شغلی خواهد شد که خود زیر بنایی برای دیگر اختلالات روانی به وجود می آورد. در جدول زیر این موضوع را طبق آخرین تحقیقات همه گیر شناسی درباره اختلالات و مشکلات همراه با ADHD در اختیار شما قرار میدهم.
| بزگسالان بدون تشخیص اختلال بیش فعالی/نقص توجه | بزرگسالان با تشخیص اختلال بیش فعالی/ نقص توجه | شرایط و اختلالات همایند |
11.1% | 38.3% | انواع اختلالات خلقی |
| 7.8% | 18.6% | اختلال افسردگی اساسی |
| 1.9% | 12.3% | اختلال دیستایمی (افسرگی خفیف، مزمن) |
| 3.1% | 19.4% | اختلال دو قطبی |
| 19.5% | 47.1% | انواع اختلالات اضطرابی |
| 2.6% | 8% | اختلال اضطراب فراگیر |
| 3.3% | 11.9% | اختلال اضطراب پس از سانحه |
| 3.1% | 8.9% | اختلال حمله پانیک |
| 0.7% | 4% | آگورافوبیا یا ترس از مکان شلوغ |
| 9.5% | 22.7% | فوبی خاص |
| 7.8% | 29.3% | اضطراب اجتماعی |
| 1.3% | 2.7% | اختلال وسواس فکری عملی |
| 5.6% | 15.2% | انواع اختلالات سو مصرف |
| 2.4% | 5.9% | سو مصرف الکل |
| 2% | 5.8% | اعتیاد / وابستگی الکل |
| 1.4% | 2.4% | سو مصرف مواد |
| 0.6% | 4.4% | اعتیاد / وابستگی مواد |
| 6.1% | 19.6% | اختلال انفجاری متناوب |
| 28.8% | 33% | اضافه وزن |
| 21.6% | 29.4% | چاقی |
| 2 تا 8 برابر بیشتر | رانندگی (پرخطر) | |
| 10% شایع تر | سابقه زندان / سو سابقه | |
| 1% | 8% | سابقه خودکشی |
منبع جدول: NCSR, Kessler et al. 2006
روش های درمانی در اختلال بیش فعالی و نقصان توجه ADHD
دارو درمانی در ADHD
در اکثر مواقع خط اول درمان اختلال بیش فعالی و نقصان توجه مصرف داروهای روانپزشکی میباشد، که این دارو ها به دو دسته داروهای محرک و غیر محرک در درمان اختلال تقسیم میشوند ولی این موضوع به این معنی نیست که رواندرمانی و درمانی های رفتاری شناختی در این اختلال اثرگذار نیستند، بنابراین شاید بتوان گفت که بهترین درمان در این اختلال دارودرمانی همراه با روان درمانی میباشد، طبق آخرین تحقیقات انجام شده توسط پلهام 2016 به نظر میرسد که در صورتی که ابتدا روان درمانی به مدت سه ماه آغاز شود و پس از آن دارو درمانی شروع شود بیشترین اثر گذاری درمانی و بهبود در فرد مشاهده میشود و نتایج درمانی در حالت بلعکس بسیار پایین تر میباشد.
- داروهای محرک ( Stimulants ): این داروها به دو دسته آمفتامین های دارویی Amphetamine نظیر داروی آدرال Adderall و متیل فنیدات Methylphenidate که معروفترین و پرکاربردترین آنها داروی ریتالین Ritalin میباشد تقسیم میشوند. این داروهای پرکاربرد خطر سو مصرف عمومی به طور مثال جهت افزایش زمان مطالعه تحصیلی دارند و به همین دلیل فقط باید توسط متخصص روانپزشک با توجه به نیازهای بیمار تجویز شوند
- داروهای غیر محرک ( Non Stimulants ): در بسیاری از مواقع همانطور که در بالا نیز مطرح شد اختلالات هم آیندی Co_morbid همراه با اختلال ADHD در فرد مراجعه کننده نظیر افسردگی و اضطراب قابل تشخیص گذاری است، در چنین شرایطی تجویز داروهای محرک به ضرر بیمار خواهد بود زیرا داروهای محرک وضعیت اضطراب و افسردگی بیمار را تشدید میکنند و به همین دلیل در چنین شرایطی از داروهایی نظیر Atomoxetine و Bupropion و داروهای سه حلقه ای TCA که همگی در درمان ADHD و افسردگی به طور همزمان موثر هستند استفاده میشود.
روان درمانی و درمان های روانشناختی در ADHD
همانطور که قبلا نیز به این موضوع اشاره شد تحقیقات پلهام در سال 2016 نشان میدهد که در صورتی که فرد مبتلا به ADHD قبل از آغاز دارو درمانی به مدت حداقل 3 ماه جلسات روان درمانی و مشاوره خود را شروع کرده باشد نتایج بهتری از درمان دارویی میگیرد. رواندرمانی در حوزه ADHD عموما از طریق رویکرد رفتار درمانی شناختی CBT انجام میگیرد و بر اساس نیاز، شرایط و خواسته های بیمار باید تنظیم شود. یکی از وظایف مهم درمانگر در حوزه اختلال بیش فعالی و نقصان توجه افزایش بینش بالینی Clinical Insight و آموزش روانی نسبت به بیماری Psycho_Education به خود فرد و خانواده وی میباشد. از مهمترین برنامه ها و تمرینات رفتاری که میتوان جهت تمرین و آموزش به یک فرد ADHD ارائه داد میتوان مثال های زیر را بر شمرد:
- برنامه ریزی و روتین روزانه مشخص برای خود تدوین کند.
- کارهای خود را از طریق ایجاد چک لیست انجام دهد.
- از زمان سنج و زنگ یاد آوری استفاده کند، امروزه تمام تلفن های همراه دارای Timer و Alarm هستند و به سادگی میتوان از طریق این ابزارهای ساده در جهت برنامه ریزی و یادآوری امور مختلف زندگی استفاده کرد.
- چارت و برنامه هفتگی مشخص داشته باشد، برنامه هفتگی مانند همان برنامه های هفتگی کلاسی دوران تحصیل میباشد با این تفاوت که فرد بزرگسال میتواند روتین هفتگی خود را در آن مشخص و به آن متعهد شود.
- از دفترچه ها و برنامه های آنلاین برنامه ریزی To Do list بهره مند شود، چنین ساختارهای به ذهن فرد نظم میدهند.
نویسنده: امین زندی روانشناس بالینی
